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Afin de répondre au mieux à vos attentes, merci de compléter le questionnaire ci-dessous, ou de nous faire parvenir un certificat médical pour la pratique du Pilates.

Questionnaire Santé

Informations personnelles

Nom *

Nom

Nom

Nom

Prénom

Prénom

Date de naissance *

Téléphone *

E-mail *

Objectifs personnels :

*

Améliorer sa posture

Soulager ses articulations

Gagner en mobilité, souplesse et réactivité

Tonifier son corps

Améliorer sa respiration

Gérer et réduire son stress

Faire progresser sa concentration

Perfectionner sa coordination

Personne à prévenir en cas d’incident :

Nom *

Nom

Nom

Nom

Prénom

Prénom

Téléphone *

Parcours santé

Pratiquez vous une activité physique régulière ? *

Oui

Non

Avez-vous actuellement ou avez-vous déjà eu des douleurs ou blessures au niveau de :

Dos

Cervicales

Epaules

Genoux

Hanches

Autre (précisez) :Autre (précisez) :

Détaillez si nécessaire :

Avez-vous des pathologies ou antécédents médicaux à signaler ?

Problèmes cardiaques

Hypertension

Asthme / Problèmes respiratoires

Hernie discale

Arthrose / Arthrite

Troubles circulatoires / Varices

Autre (précisez) :Autre (précisez) :

Prenez-vous un traitement médical régulier ? *

Oui

Non

Si oui, précisez : *

Avez-vous subi une opération chirurgicale il y a moins de 18 mois ? *

Oui

Non

Si oui, laquelle et en quelle année ? *

Êtes-vous enceinte ou avez-vous accouché récemment ? *

Oui

Non

Si oui, mois de grossesse / post-partum ? *

Objectif personnel

Pourquoi avez-vous choisi le Pilates (plusieurs choix possibles) ? *

Soulager des douleurs

Améliorer ma posture

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